Gracias por completar el cuestionario de preselección.

En función de sus respuestas, usted (o su paciente) cumple los requisitos previos del registro de embarazo de MOS.

A continuación, necesitaremos algunos datos adicionales para que el equipo del estudio se pueda poner en contacto con usted.

La información que proporcione solo se compartirá con nuestro equipo del estudio para analizar con más detalle su elegibilidad (o la de su paciente) para el registro. Su participación (o la de su paciente) es completamente voluntaria.

Proporcione su información de contacto en el formulario que aparece a continuación. Los campos marcados con un (*) son obligatorios.

* Nombre:

* Apellido:

* Sexo:

* Dirección de correo electrónico:

* Número de teléfono:

* ¿Es un teléfono móvil?:

* ¿Podría un miembro del equipo del estudio comunicarse con usted por mensaje de texto? (Se pueden aplicar tarifas por mensajes y datos):

* ¿Puede dejarle un mensaje de voz el personal del estudio?:

Sí No

* ¿Cuál es el mejor momento del día para ponernos en contacto con usted?:

* ¿Cómo se enteró del estudio?:

¿Está de acuerdo en que un miembro del equipo del estudio de ICON se ponga en contacto con usted para hablar del estudio con más detalle?

* Acepto que el equipo del estudio de ICON me contacte.

Nos comprometemos a mantener su información personal segura. Puede consultar el Aviso de privacidad de nuestro sitio web.